Zawał a'la PZU Życie: definicja wbrew lekarzom

Sprawa zaczęła się w marcu 2010 roku, po uzyskaniu informacji od konsumentów oraz Rzecznika Ubezpieczonych. Wątpliwości UOKiK wzbudziły zapisy w umowach ubezpieczenia na życie w szczególności warunki indywidualnego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby. Praktyka opisywana przez skarżących dotyczyła pewnej grupy poszkodowanych, u których wystąpił zawał serca, a mimo to ubezpieczyciel nie wypłacił odszkodowania przewidzianego przez polisę, ponieważ zaistniały u pacjenta zawał nie odpowiadał kryteriom stosowanej przez PZU Życie definicji.

W trakcie prowadzonego postępowania Urząd przeanalizował ogólne warunki umów ubezpieczenia na życie zawierane przez PZU Życie od sierpnia 2007 roku, w szczególności użyte w nich definicje chorób. UOKiK poprosił o pomoc specjalistyczne instytucje, m.in. Ministerstwo Zdrowia i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w Warszawie. Wątpliwości Urzędu potwierdziły opinie ekspertów – podczas zawału serca, nie muszą obligatoryjnie wystąpić przesłanki wymienione przez PZU Życie – czyli tzw. załamek Q w EKG.

Urząd stwierdził, że umowy PZU Życie zawierały definicję zawału serca, która nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Stosowanie przez ubezpieczyciela terminologii, która zawężała sytuacje przewidziane wypłatą odszkodowania UOKiK uznał za niezgodne z prawem wprowadzenie konsumentów w błąd. Konsument, ubezpieczając się na życie działał w przekonaniu, że polisa zapewni odszkodowanie w przypadku wystąpienia zawału serca. Nie miał jednak świadomości, że ubezpieczeniem objęta jest tylko wybrana część przypadków zawałów serca – zgodnych z definicją PZU Życie.

W ciągu dwóch i pół roku PZU Życie odmówiło w związku z tą praktyką wypłat odszkodowania ponad 2.100 pacjentom.

Za wprowadzanie konsumentów w błąd UOKiK ukarał PZU Życie sankcją finansową w wysokości 3 mln 967 tys. 296 zł. Zgodnie z przepisami antymonopolowymi, kara w takim przypadku może wynieść maksymalnie 10 proc. przychodów przedsiębiorcy. Decyzja nie jest ostateczna, przysługuje od niej odwołanie do sądu.